Het moderne onderwijs heeft een grote plek ingeruimd voor Evedince Based Practice. En terecht, EBP is immers het begin van nieuwe inzichten en levert zo een bijdrage aan de kwaliteit van zorg, nog zo’n paradepaardje.

het is voor veel medestudenten het moeilijkste en meest gehate vak. Het wordt ook bepaald niet gemakkelijk gemaakt door factoren als betrouwbaarheidsintervallen, representativiteit en statistische significantie. Toch, als je eenmaal door de statistische muur hebt heen weten te breken ontvouwt zich een veelvoud aan mogelijkheden; een speeltuin voor wetenschappers.

Mijn brein werkt intuïtief en mijn vingers klikken sneller door artikelen dan dat ik ze lees. Dus mijn zoekstrategie is eigenlijk vooral de bekende sneeuwbalmethode (ofwel doorklikken van de ene bron naar de andere, net zolang tot je niet meer weet wat je oorspronkelijke bron was. En dat is niet zo handig bij het doen van wetenschappelijk onderzoek waarbij herleidbaarheid en reproduceerbaarheid voorwaarde zijn. Resultaat is dat ik mijn zoekstrategie en search string die als bijlage bij het artikel moest, vaak achteraf moest reconstrueren aan de hand van mijn zoekgeschiedenis. Niet heel efficiënt kan ik je vertellen.

Na 4 studiejaren en dito verslagen heb ik mezelf inmiddels aangeleerd eerst de structuur te bepalen, dan de methode en manier van dataverzameling en alles bij te houden in een excelsheet. Niet optimaal maar beter dan het was.

De CAT

Een CAT, ofwel Critically Appraised Topic is een korte systematische samenvatting en kritische beoordeling van de resultaten van een klein aantal studies over een specifieke vraag uit de dagelijkse (para)medisch praktijk. Zo krijgt EBP als het ware vorm. “Mijn CAT” heb ik geschreven in 2021 en heeft te maken met het wel of niet toedienen van laxantia bij verstopping.

Op de afdeling psychogeriatrie van het verpleeghuis is het gebruikelijk om bij bewoners die 3 dagen geen defecatie hebben gehad laxeermiddel toe te dienen. Uit navraag bij de verpleegkundigen blijkt dat het toedienen geen onderbouwing heeft; het is een standaardprocedure. Is het toedienen van laxatie de juiste interventie of zijn er niet-farmacologische middelen met hetzelfde resultaat? Collega’s vragen zich af of er wetenschappelijk bewijs is zodat zij goede argumenten hebben de laxatie aan te bieden.

1.1 Klinische onzekerheid

Klinische onzekerheid is of het toedienen van een laxeermiddel wetenschappelijk onderbouwd is in vergelijking met een niet-farmacologische interventie bij het op gang komen van de stoelgang.

1.2 De onderzoeksvraag

P: Bewoners van een verpleeghuis met dementie

I: Toedienen van laxeermiddel

C: Niet toedienen van laxeermiddel / niet-farmacologische interventie

O: Defecatie

1.2 Zoekstrategie

In PubMed is gezocht op [dementia] AND [constipation] AND medicine. Dit had 23 hits. Een filter op 5 jaar reduceerde de set tot 67 onderzoeken waarvan twee cross-sectionele onderzoeken op basis van onderzoeksvraag, doelgroep en interventie zijn geselecteerd (Gage et al., 2010) en één op basis van jaar van publicatie (Chen et al., 2020).

Bij beoordeling van de hits bleek dat veel onderzoek zich richt op patiënten met de ziekte van Parkinson. Deze groep is uitgesloten met de toevoeging NOT [parkinson] en AND [not pharmaceutical] waarna 11 hits overbleven. Dit leidde niet tot relevante onderzoeken. De zoekstrategie is verbreed door AND te vervangen door OR [not pharmaceutical]. Het aantal hits van 1,318,526 resultaten is vanwege de grootte niet nader onderzocht. In de database ScienceDirect is gezocht met [dementia] AND [constipation] AND [medicine]. Dit had 5.439 hits. Na filteren op ‘relevance’, ‘research articles’ en ‘2020’ bleven 349 hits over. Deze zijn beoordeeld op basis van titel en abstract waarna een artikel is geselecteerd die als hoogste in de piramide van evidence staat. (Dobarrio-Sanz et al., 2020).

1.3 Kritische beoordeling

De studie van Chen et al. (2020) onderzocht in een cross-sectioneel onderzoek factoren die samenhangen met de prevalentie van constipatie bij 119 personen met dementie. De validiteit en de betrouwbaarheid van dit onderzoek is goed volgens de checklist van Dobber (2016). De inclusiecriteria en de exclusiecriteria voor de steekproef zijn helder en valide. Cognitieve functies vastgesteld met MMSE en de mate van dementie is bepaald met Clinical Dementia Rating (CDR) score. In de constipatiegroep zijn 30 patiënten opgenomen en in de geen-constipatiegroep 89 patiënten. De voedselinname is beoordeeld met de Multi-Nutritional Assessment (MNA). De mate van constipatie is vastgesteld met de Rome III criteria. Blind/dubbelblind onderzoek is door de opzet en uitvoering van het onderzoek niet mogelijk. Dit is een risico voor beoordelingsbias. Tussen de twee groepen met en zonder constipatie zijn geen significante verschillen in leeftijd, geslacht, CDR en BMI. De MMSE was statistisch hoger bij patiënten zonder constipatie (20,4±5,9) dan bij patiënten met constipatie (16,9±7,7)(p=0,028). MNA was statistisch hoger bij patiënten zonder constipatie (24,2±3,5) dan bij patiënten met constipatie (22,6±2,9)(p=0,029). De inname van voedsel was niet significant verschillend. De wateropname was wel significant lager bij patiënten met constipatie (546,81±240,01) dan bij patiënten zonder constipatie (808.04±404.24) (p=0.001). Na multiple binaire logistische regressie is geconstateerd dat de waterinname de enige geassocieerde risicofactor is (p=0,002).

Cage et. al. (2010) onderzocht welke factoren samenhangen met de toediening van laxantia bij ouderen in verzorgingshuizen. De kwaliteit van het onderzoek is matig. Er is statistische analyse toegepast op databronnen van 7 verzorgingshuizen in Londen in 2003-200, populatie is 205 bewoners waarvan er 168 zijn meegenomen in de studie. Omdat in 2 huizen de data incompleet was is de statische analyse uitgevoerd op een gereduceerde steekproef. Dit geeft een risico op bias. De onderzoekspopulatie is beperkt en er was veel uitval onder de deelnemers. De resultaten zijn hierdoor mogelijk niet generaliseerbaar.

Van zes variabelen is statistisch significant een verband met laxantiagebruik aangetoond: ‘aantal medicaties’(p <0·001), ‘jaren verblijfsduur’(p=0,024), ‘geslacht vrouwelijk’ (p=0,049), ‘diagnose dementie’ (p=0,032) en twee specifieke verpleeghuizen waar significant minder kans is op laxeermiddel gebruik (p=0,016, p=0,037). Het regressiemodel verklaarde 40% van de variatie in het laxeermiddelengebruik. De onderzoekers concluderen dat meer studie nodig naar indicatoren voor toedienen van laxeermiddelen en de rol van niet-farmacologische benaderingen.

De systematic review (Dobarrio-Sanz et.al., 2020) onderzoekt de karakteristieken en effecten van niet-farmacologische interventies om constipatie te verminderen bij ouderen die lange tijd in verpleeghuizen wonen. De kwaliteit van de SR is goed. De doorzochte databases zijn van goede kwaliteit en de volledige searchstring is opgenomen in de bijlage. Twee onafhankelijke onderzoekers zijn betrokken bij het selectieproces en het het risico op bias is onderzocht met de Cochrane Collaboration Tool. Resultaten van die kwaliteitsbeoordeling zijn opgenomen in de studie en laten een hoog risico op bias zien. De studies hebben een brede variëteit in duur en follow-up van de interventie, steekproefgrootte en gerapporteerde bevindingen. Vier interventies zijn effectief in het verhogen van het aantal ontlasting bij oudere volwassenen in langdurige zorginstellingen: laxerende thee (gemiddeld verschil = 4.14; SD = 9.54; SE gemiddeld = 1.50;p= .017) patiënteneducatie (p=.029), probiotica (p<.05) en gefermenteerde havermelk. Vanwege het risico op bias, het lage aantal studies die zijn geïncludeerd en de grote variabiliteit in methodologische kwaliteit is de conclusie van onderzoek dat niet-farmacologische interventies niet kan worden aanbevolen totdat er meer onderzoek naar gedaan is.

1.4 Advies

Chen et. al. (2020) toont dat een lage vochtinname significant een risicofactor is voor constipatie. Hieruit volgt de klinische aanbeveling om constipatie te behandelen met een hogere vochtinname.

Uit de studie van Cage et. al. (2020) blijkt vooral dat meer inzicht nodig is in indicatoren voor toedienen van laxeermiddelen en de rol van niet-farmacologische benaderingen. Ook de SR van Dobarrio-Sanz et al. (2020) adviseert nader onderzoek.

Op basis van wetenschappelijk onderzoek is het advies aan het team om bij constipatie de vochtinname te verhogen. Er is géén aanwijzing om de toediening van laxantia te stoppen. Hiervoor is aanvullend onderzoek nodig.

Shared decision making (SDM)

De zorgvragers op onze afdeling hebben zware cognitieve, neurologische en communicatieve aandoeningen. Behandelingen worden met de familie overlegd. Bij de beslissingen die daaruit volgen worden de normen en waarden van de bewoner meegenomen, hetgeen een belangrijk onderdeel is van SDM (Friesen-Storms, Bours, Beurskens, & Van der Weijden). De professionele expertise van het team kan ingezet worden om de vochtinname te monitoren en het resultaat daarvan te analyseren. Het comfort van de zorgvrager staat voorop en het is van belang dit comfort zorgvuldig te monitoren. Hiervoor heeft het team de klinische expertise.

Advies aan het team op basis van wetenschappelijk onderzoek en SDM is om bij constipatie van een bewoner de vochtinname te vergroten, dit zorgvuldig te monitoren en het comfort van de bewoner zorgvuldig te bewaken. Er is géén aanwijzing om de toediening van laxantia te stoppen. Hiervoor is aanvullend onderzoek nodig.

Literatuur

Chen, C. L., Liang, T. M., Chen, H. H., Lee, Y. Y., Chuang, Y. C., & Chen, N. C. (2020). Constipation and Its Associated Factors among Patients with Dementia. International journal of environmental research and public health, 17(23), 9006. https://doi.org/10.3390/ijerph17239006.

Gage, H., Goodman, C., Davies, S.L., Norton, C., Fader, M., Wells, M., Morris, J. and Williams, P. (2010), Laxative use in care homes. Journal of Advanced Nursing, 66: 1266-1272. https://doi-org.saxion.idm.oclc.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05297.x.

Dobarrio-Sanz, I., Hernández-Padilla, J. M., López-Rodríguez, M. M., Fernández-Sola, C., Granero-Molina, J., & Ruiz-Fernández, M. D. (2020). Non-pharmacological interventions to improve constipation amongst older adults in long-term care settings: A systematic review of randomised controlled trials. Geriatric nursing (New York, N.Y.), 41(6), 992–999. https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2020.07.012

Literatuurlijst

Dobber, J., Harmsen, J., & Van Iersel, M. (2016). Klinisch redeneren en evidence-based practice: Weloverwogen besluitvorming door verpleegkundigen. Houten. Bohn Stafleu van Loghum.

Friesen-Storms, J., Bours, G., Beurskens, S. & Van der Weijden, T. (2014). Het gebruik van shared decision making binnen evidence-based practice: Samen beslissen binnen de geneeskunde. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice. 12. 7-9. https://doi-org.saxion.idm.oclc.org/10.1007/s12468-014-0003-0.